COMUNE   DI   MONTEU  ROERO

Provincia di Cuneo

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€. 16,00

All’UFFICIO TECNICO SETTORE EDILIZIA PRIVATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA

OGGETTO: Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato a norma dell’articolo 146, comma 9, del Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni  

Il sottoscritto _____________________________________________________, nato a _____________________________________________________________________ (___) residente a __________________________________________________________________, Via __________________________________________________________, n. __________, tel/fax ____________________________, e-mail ____________________________________, Codice Fiscale (o Partita IVA) __________________________________________, proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ________________________________________________, via _________________________________, foglio _______, mappale___________________ 
 
CHIEDE 

a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del Decreto indicato in oggetto per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità: 
 
descrizione intervento: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
riconducibile alla voce ____________________ dell’Allegato B (DPR n° 31/2017), così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D (DPR n° 31/2017) e dagli elaborati di progetto redatti da _____________________________________________ con sede in _____________________________________ via _________________________, n. _______, tel/fax __________________________ e-mail ____________________________, abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n…____________, dell’ordine/collegio __________________________________________________________, della provincia di ______________________________________________________________
 
 A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del D. Lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi: 

‰ dell’art. 136, c. 1, lett. ..) del D.Lgs. n. 42/2004 (citare estremi del provvedimento - d.m./d.g.r.) 
‰ dell’art. 142, c. 1, lett. ..) del D.Lgs. n. 42/2004 
‰ dell’art. 134, c. 1, lett. c) del D.Lgs. n. 42/2004 
 
e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. ____________ della Legge Regionale _______________________________________
 
In caso di intervento di variante: 

Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente________________________________ l’autorizzazione paesaggistica n. _________ in data _______________________________________, della quale si produce copia. 

Si allegano a corredo della domanda:
- n° 3 copie della scheda semplificata di cui all’Allegato D (Relazione Paesaggistica)  
- n° 3 copie degli elaborati di progetto individuati nell’Allegato D. 
- n° 3 copie documentazione fotografica e fotoinserimento.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a: Sig. _______________________________________________ tel. _____________________________ Via ________________________________________ n. __________ Comune ________________________________________________ 

 
 
Monteu Roero lì _____________________

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